Онихомикоз — это инфекция ногтевого юнита, вызванная грибами (дерматофитами, недерматофитными плесневыми грибами и дрожжами).Между тем она проявляется обесцвечиванием ногтя, онихолизом и утолщением ногтевой пластины. Прежде всего может быть поражен любой компонент ногтевой структуры. Например включая ногтевую пластину, матрикс ногтя и ногтевое ложе. Термин «онихомикоз» происходит от греческих слов «onyx» — ноготь и «mykes» — грибок.
Он является наиболее распространенным заболеванием, поражающим ногти, и составляет не менее 50% всех заболеваний ногтей. Лабораторное подтверждение клинического диагноза до начала лечения является эффективным и рекомендуется. В последние годы появились новые методы, позволяющие точно и чувствительно диагностировать онихомикоз.Также появились новые методы лечения этого заболевания.
Этиология онихомикоза
Онихомикоз может быть вызван дерматофитами ,недерматофитными плесенью и дрожжами у человека. Примерно 90% онихомикозов ногтей на ногах и 75% ногтевых онихомикозов вызываются дерматофитами. Обычно это Trichophyton mentagrophytes и Trichophyton rubrum.
Остальные дерматофитные инфекции вызываются Epidermophyton floccosum, Microsporum, Trichophyton verrucosum. Недерматофитные плесени, которые могут вызывать заболевание, включают виды Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium. На долю недерматофитных плесеней приходится около 10% случаев онихомикоза во всем мире. Поражение, вызванное дрожжами, встречается редко.
На долю Candida albicans приходится около 70% случаев онихомикоза, вызванного дрожжами. Другие виды Candida включают Candida tropicalis и Candida parapsilosis. Пациенты с хроническим кожным кандидозом и иммунодефицитом чаще инфицируются дрожжевым организмом, особенно на ногтя
Эпидемиология онихомикоза
По данным недавно опубликованных эпидемиологических исследований, общая распространенность онихомикоза среди населения составляет примерно 5,5%. Есть эндемические данные, что распространенность заболевания растет.Это происходит из-за увеличения продолжительности жизни, использования современной окклюзионной обуви, роста распространенности ожирения.
Заболевание гораздо чаще встречается у взрослых, чем у детей, и распространенность увеличивается с возрастом.Распространенность заболевания у детей составляет приблизительно 0,4% .В то время как у пожилых людей (> 65 лет) распространенность может достигать 35% .
Онихомикоз ногтей на ногах чаще встречается у мужчин, в то время как кандидозный онихомикоз ногтей чаще встречается у женщин. Другие предрасполагающие факторы и причины включают грибковую инфекцию на других участках тела, хронический паронихий.Так же предыдущий онихомикоз, ношение закрытой и тесной обуви, гипергидроз, занятия спортом или фитнесом, травмы ногтей. Еще плохой уход за ногтями, эндемический район, использование бассейнов, общественные бани.Так же проживание с членами семьи с грибковой инфекцией,плохое здоровье, генетические факторы.Еще иммунодефицит, сахарный диабет, ожирение, синдром Дауна, псориаз, курение.
Патогенез
Онихомикоз приобретается при прямом контакте ногтя с дерматофитами, недерматофитными плесневыми грибками или дрожжами. Поскольку ногтевой аппарат не обладает эффективным клеточно-опосредованным иммунитетом, он восприимчив к грибковой инфекции. Грибок вырабатывает ферменты, обладающие протеолитической, кератинолитической и липолитической активностью.Это способствует разрушению кератина в ногтевой пластине и облегчает грибковую инвазию в ноготь.
Факторы, которые нарушают барьеры для грибковой инфекции, могут увеличить риск грибковой инфекции. Место и характер грибковой инвазии обусловливают возникновение различных клинических подтипов онихомикоза. Образование грибковых биопленок позволяет грибкам уклоняться от текущей противогрибковой терапии.Далее это способствует развитию устойчивости к противогрибковым препаратам.
Клинические проявления
Как правило, онихомикоз проявляется в виде белого или желто-коричневого окрашивания ногтя. Также наблюдаются белесые, зеленые и черные пятна на ногтевой пластине . Другие клинические проявления и симптомы включают подногтевой гиперкератоз, отслоение ногтя от ногтевого ложа (онихолизис) .Также бывает утолщение ногтевой пластины (онихогрифоз).
Дерматофитома, проявляющаяся в виде линейных, единичных или множественных белых или коричневых полос на ногтевой пластине.Она специфична для онихомикоза .В целом, ногти на ногах поражаются в семь-десять раз чаще, чем ногти на руках и ладоней. Чаще всего поражаются большие ногти на ногах. Как правило, поражается несколько ногтей на ногах и часто присутствует микоз стоп до щиколотки. Кроме того, не часто, когда поражается более одного ногтя без сопутствующего поражения ногтей на ногах.Это возникает если у пациента не ослаблен иммунитет или нет травмы в анамнезе.
В зависимости от характера инвазии онихомикоз можно разделить на пять клинических подтипов, описанных ниже. Следует отметить, что может наблюдаться сочетание этих подтипов.
Дистальный латеральный подногтевой онихомикоз
Дистальный латеральный подногтевой онихомикоз является наиболее распространенным клиническим подтипом. При нем грибковая инвазия начинается с гипонихия.Затем процесс прогрессирует, вовлекая дистальное ногтевое ложе и впоследствии ногтевую пластину.Далее грибок мигрирует проксимально по ногтевой пластине, образуя линейные каналы или «шипы».
Этот клинический подтип обычно вызывается Trichophyton rubrum и реже Trichophyton mentagrophytes. Клинически дистальный латеральный подногтевой онихомикоз проявляется в виде желтоватого, беловатого или коричневатого обесцвечивания дистального угла ногтя.
Белый поверхностный онихомикоз
При белом поверхностном онихомикозе верхняя поверхность ногтевой пластины поражается грибком, в частности Trichophyton mentagrophytes. Как правило, белый поверхностный онихомикоз проявляется в виде белых точек или пятен на поверхности ногтевой. Белые точки и пятна можно легко соскоблить.
Проксимальный подногтевой онихомикоз
Он развивается, когда грибок поражает нижнюю поверхность проксимальной ногтевой складки вблизи кутикулы и затем распространяется дистально. Этот клинический подтип обычно вызывается Trichophyton rubrum и Fusarium spp.
Клинически выглядит как область лейконихии в проксимальной части ногтевой пластины .Затемперемещается дистальнее по мере роста ногтя. Проксимальный подногтевой онихомикоз обычно возникает у пациентов с иммунодефицитом, особенно с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Онихомикоз эндоникса
Онихомикоз эндоникса вызывается грибковой инфекцией ногтевой пластины без инфицирования ногтевого ложа( нормотрофический ). Этот клинический подтип обычно вызывается Trichophyton soundanense и Trichophyton violaceum.
Клинически онихомикоз эндоникса характеризуется молочным налетом на ногтевой пластине, углублениями и пластинчатым расщеплением. Ногтевая пластина прочно прикреплена к ногтевому ложу, а подногтевой гиперкератоз отсутствует.
Тотальный дистрофический онихомикоз
Тотальный дистрофический онихомикоз характеризуется полным разрушением всего ногтевого аппарата. Он часто является конечной стадией , которая может следовать за любым из других подтипов.
Клинически тотальный дистрофический онихомикоз проявляется сильно дистрофической и крошащейся ногтевой пластиной желтоватого цвета, диффузно утолщенной и рыхлой.
Диагноз и диагностические исследования
Диагноз можно заподозрить на основании типичных клинических признаков, таких как изменение цвета ногтей, подногтевой гиперкератоз, онихолизис и онихогрифоз. Дермоскопия ногтей — неинвазивный и высокоэффективный инструмент, который помогает отличить онихомикоз от других заболеваний ногтей. Наиболее распространенной дермоскопической картиной является неровный проксимальный край с шипами в онихолитической области.
Другие дермоскопические находки включают «разрушенный» вид гиперкератоза, белые или желтые продольные полосы/полоски. Также лейконихии, хромонихии, параллельные полосы разных цветов и дерматофитомы. С другой стороны, поперечный онихолизис свидетельствует о микротравматической дистрофии ногтей.
Диагноз может быть подтвержден прямым микроскопическим исследованием с использованием препарата гидроокиси калия (KOH).Вдобавок гистопатологическим исследованием обрезанной пораженной ногтевой пластины , культурой грибка или анализом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Исследования
Идеальный тест должен идентифицировать грибок и его вид, определять его жизнеспособность, быть простым в проведении с быстрым результатом. Желательно с низкой стоимостью, а также быть высокоспецифичным и чувствительным.
В зависимости от клинической картины для сбора образцов могут потребоваться обрезки ногтей, соскобы ногтевой пластины, соскобы ногтевого ложа и субунгвальные соскобы. Стерильные маникюрные ножницы должны использоваться для зажима ногтевой пластины по всей толщине. А стерильная кюретка или лезвие должны использоваться для получения подногтевого соскоба.
Дермоскопия ногтевой пластины или фото может быть использована для определения наилучшего места для локализованной абразии с целью получения адекватных образцов для микологического исследования. Клиническая картина также определяет место сбора образцов.
При дистальном и латеральном подногтевом онихомикозе образец должен быть получен из наиболее проксимальной области поражения. Из наиболее активной области инфекции, где находится наибольшая концентрация гиф. После обрезания дистальной онихолитической ногтевой пластины. В связи с этим гифы на дистальном конце ногтя менее склонны к жизнеспособности и росту на культуральных средах комаровский.
При белом поверхностном онихомикозе образец можно получить путем соскабливания пораженного поверхностного участка ногтевой пластины. При проксимальном онихомикозе верхняя ногтевая пластина проксимального ногтя должна быть зачищена или соскоблена, а остатки ногтя собраны с помощью кюретки.
Перед сбором образцов ногтевую пластину и окружающие мягкие ткани следует очистить 70% изопропиловым или этиловым спиртом для предотвращения загрязнения. Необходимо собрать достаточное количество образцов, хранить их в стерильной бумаге для транспортировки и доставить в лабораторию в стерильном контейнере без задержки.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз включает изменения ногтей при псориазе, кандидомикозы, кератомикозы, онихогрифозе, хроническом паронихии, трахионихия.Также ревматоидный артрит, дерматомикоз гладкой кожи и туловища, грибовидный микоз, склеродермия, красная волчанка на лице, чесотка кист ей и стоп, синдром желтых ногтей, травматическая ониходистрофия, онихоматрикома, идиопатический онихолизис, порфирия кисти, амилоидоз, эпидермофития в паху.
Лечение
Лабораторное подтверждение перед началом лечения является экономически эффективным и должно рассматриваться во избежание ошибочного диагноза. Ошибочный диагноз может привести к ненужному лечению и подвергнуть риску побочных эффектов лекарств.А так же потенциальных негативных взаимодействий между лекарствами, связанных с системными противогрибковыми препаратами, и терапевтической неудаче.
Тем не менее, эмпирическое лечение онихомикоза все еще проводится многими врачами. Онихомикоз, трудно поддается лечению из-за глубокого проникновения грибка в ногтевую пластину.Так же длительного лечения, необходимого для его разрешения, плохой комплаентности пациентов и частых рецидивов.
Варианты лечения включают пероральную противогрибковую терапию, местную противогрибковую терапию (микозан ,тербинафин, нафтифин), спрей.
Профилактика
Поскольку грибки лучше всего размножаются во влажной теплой среде, пациентам следует рекомендовать носить не закрывающуюся обувь. Желательно держать ноги в сухости и холоде, использовать впитывающие носки и коротко стричь ногти пальцев. Микоз стоп, если он присутствует, следует.
Кроме того, члены семьи с онихомикозом должны получать соответствующее лечение. Для профилактики рецидивов некоторые авторы предлагают использовать топическую противогрибковую терапию один раз в неделю. Аналогично два раза в месяц у пациентов высокого риска в течение двух лет после завершения лечения.
Можно рассмотреть возможность использования устройства для обработки обуви ультрафиолетовым излучением . Также мытья обуви (не кожаной) в горячей воде.
Прогноз
При соответствующем лечении прогноз, как правило, благоприятный. Желтые полосы вдоль бокового края ногтя, наличие дерматофитомы и онихомикоз, вызванный недерматофитными плесенью (в частности, видами Fusarium), ассоциируются с плохим ответом на терапию.
Другие факторы, связанные с плохим ответом, включают несоблюдение режима лечения, пожилой возраст. Также прогрессирующее заболевание, поражение матрикса ногтя, подногтевой гиперкератоз более 2 мм, синдром «две ноги — одна рука» и иммунодефицит.
Плохой ответ на терапию также может быть результатом плохого проникновения топических противогрибковых препаратов через ногтевую пластину. Во-вторых от глубоко укоренившейся и рецидивирующей природы грибковой инфекции.
Рецидивы — не редкость, их частота варьирует от 10 до 53% .Как правило, рецидивы возникают в течение 3 лет после завершения терапии. Рецидив может быть вызван рецидивом или реинфекцией.
Заключение
Онихомикоз является наиболее распространенным заболеванием ногтей со значительным бременем. Это заболевание чаще всего вызывается дерматофитами за которыми следуют недерматофитные плесени и дрожжи. Диагноз можно заподозрить на основании клинических признаков или картинки. Перед началом лечения необходимо лабораторное подтверждение.
Современные методы лечения онихомикоза включают пероральную противогрибковую терапию, местную противогрибковую терапию. Пероральные противогрибковые препараты рекомендуются для лечения онихомикоза. Также особенно при умеренной и тяжелой форме заболевания или при поражении нескольких ногтей.
С другой стороны, местная противогрибковая терапия может быть рассмотрена при легкой и средней степени заболевания. Местная противогрибковая терапия может также использоваться в сочетании с пероральной противогрибковой терапией. Это важно для повышения частоты излечения рецидивирующего или тяжелого заболевания. Очень толстые ногти, не поддающиеся лечению, также могут быть рассмотрены для хирургического или химического удаления.
Пероральные противогрибковые препараты эффективны. Однако значительные побочные эффекты и потенциальное негативное взаимодействие между препаратами ограничивают их применение. Топические противогрибковые препараты имеют минимальное количество побочных эффектов. Но они менее эффективны, чем пероральные противогрибковые препараты, из-за плохого проникновения в ноготь.
Таким образом, существует необходимость в поиске более эффективных и/или альтернативных методов лечения онихомикоза. Эти методы должны быть более безопасными и эффективными. Комбинированные методы лечения обещают улучшить результаты лечения пациентов.
Избавьтесь от проблемы, которая вас давно тревожит.
Оставьте заявку и я свяжусь с вами в день обращения.
